看護師が水道水でオピオイドを希釈した後、がん患者はまれな血液感染症にかかる

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新しいレポートによると、ニューヨークの6ダースのがん患者は、看護師が水道水で薄めた注射可能なオピオイドを投与された後、まれな感染症を発症しました。

看護師は注射器を改ざんし、麻薬の一部を自分で使用するために取り除き、薬物を水で置き換えたようだと報告書は述べている。

患者はと呼ばれる細菌に感染した スフィンゴモナスパウシモビリス 抗生物質で治療されました。感染症による死亡はなかったが、ニューイングランドジャーナルオブメディシンで本日(8月7日)発表されたレポートによると、一部の患者は後に癌の合併症を含む無関係の原因で死亡した。

この問題は2018年の夏に明らかになり、ニューヨーク州バッファローにあるロズウェルパーク総合がんセンターの6人の患者が S. paucimobilis。この細菌は土壌と水に自然に生息するが、免疫系が弱っている人々の間でさえ、血流感染を引き起こすことはめったにない、と報告は言った。

これらの感染症は非常にまれであるため、汚染された医薬品が発生の背後にあると医師たちは疑った。実際、調査により、オピオイド薬であるヒドロモルフォンの注射器が S. paucimobilis.

さらに、病院の自動薬剤ディスペンシングシステムの一部であるロックされた引き出しに保管されていたヒドロモルフォン注射器も、 S. paucimobilis その他の水系細菌。

記録によると、看護師がこのストレージドロワーに「繰り返し、不適切に」アクセスしたことが報告されています。

シリンジには改ざんの明白な兆候は見られませんでしたが、テストでは、シリンジ内の薬剤が水で希釈されていたことが明らかになりました。

「私たちは、麻薬の一部が除去され、等量の水道水で置き換えられたと結論しました。それは、水系細菌で汚染されました」と報告書は言いました。

言い換えれば、集団発生は「薬物迂回」に関連しており、これは人が他人のための薬物、この場合は癌患者のための薬物を不法に使用した場合に起こります。

「私たちは、オピオイド中毒の深刻な蔓延のこの時代において、水系菌血症のクラスターが同定された場合、薬物の転用が重要な考慮事項であることを医療提供者に警告するために私たちの経験を共有します」とレポートは結論付けました。

病院は発生についてスタッフに通知し、曝露のリスクがある患者に連絡した。ロズウェルパークはまた、調査を実施できるように、ニューヨーク州保健省および法執行機関に通知しました。

新しい報告書は看護師を特定しませんでした。しかし、今年の6月に、ニューヨークの西部地区の米国の弁護士であるJames P. 25万ドルの罰金。

刑事訴状によると、その看護師であるケルシー・マルベイは、彼女の立場を利用して、ヒドロモルフォンを含む薬物のバイアルを改ざんし、盗んだとして非難されている。マルベイは、休みの日や患者が割り当てられていない病院の棟でも、病院の自動投薬システムにアクセスしたとされています。 Mulveyは、2018年2月から6月の間​​に81人の患者に適切に薬を投与できなかったとして非難されました。彼女は2018年7月に辞任しました。

地元の新聞、バッファロー・ニュースによると、検察官は、看護師が依存症であり、麻薬を個人的に使用したと主張している。

「もう一度、この事件はオピオイド中毒の破壊的な力を示している」とケネディは声明で述べた。 「しかし、この場合、被告の行動によって引き起こされた危害は、自分自身に害を及ぼすだけでなく、私たちのコミュニティで最も危険にさらされ、脆弱な個人、つまり癌治療を受けている私たちのコミュニティのメンバーにも害を及ぼしました。」

ロズウェルパークは、2018年9月に最初に事件を一般に公開しました、とバッファローニュースが報じました。

The Buffalo Newsによると、それ以来、ビデオ監視によるセキュリティ監視の強化、現在の病院のポリシーの確認、薬物転用に関するスタッフのトレーニングと教育の増加など、薬物転用を防ぐために病院はより多くの措置を講じています。

今年の4月に米国疾病対策センターは、ワシントン州の看護師が患者向けの注射用オピオイド薬を使用した後、少なくとも12人のC型肝炎患者に感染した可能性が高いと報告しました。

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